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Accord préalable de l'Assurance maladie

Modifié le 2024-05-27

Par Direction de l'information légale et administrative

Qu'est-ce que l'accord préalable de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné, avant l'exécution de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Votre médecin, kinésithérapeute, dentiste doit d'abord remplir une demande pour certains actes. C'est à vous ensuite de compléter et d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus. Nous vous exposons la règlementation.

Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie ?

Les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie  sont notamment les suivants :

  • Certains traitements dispensés par les masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes (par exemple : en cas d'entorse externe récente de la cheville, l'accord est nécessaire dès la 11e séance)
  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
  • Certaines pathologies inhabituelles
  • Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
  • Certains appareillages médicaux
  • Certains examens et analyses de laboratoire
  • Certains transports. Par exemple : transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier.
Comment adresser la demande préalable à l'Assurance maladie ?

En principe, c'est vous qui envoyez à l'Assemblée maladie la demande d'accord préalable. Cependant, dans certains, c'est au professionnel de santé de le faire.

Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ?

L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.

Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (exemple : complexité de l'analyse de la demande d'accord).

En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite. Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies et délai de recours dont vous disposez pour contester la décision.

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Dernière mise à jour le 03.03.2022